LA COMPLEJIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

Saludos amigos blogueros, después de tiempo me animo a compartir algunas ideas sobre la historia clínica, su complejidad y algunos consejos.

Resulta que la tendencia mundial de criminalizar los errores médicos nos obliga a registrar todas las  actividades que hagamos en el único documento oficial que es la historia clínica.

De todas maneras, debemos tener presente que en la práctica diaria es muy difícil mantener siempre el foco de atención en un formato que se llena a mano, y poder resumir no sólo los datos clínicos  y indicaciones médicas (terapéutica) fruto de nuestra disquisición, sino también los HECHOS que ocurren cuando no estamos presentes.

Me explico: ¿Cuántas personas escriben en la historia clínica de un paciente hospitalizado con neumonía por ejemplo? Contemos: medico emergencista, medico neumologo o internista(s), o ambos, medico de piso, enfermera de emergencia, enfermeras de piso (varias), y cuando sucede un evento incluso menor todo debe registrarse en la historia clínica. Considerando que no hay sistema de salud en el que un sólo medico se dedique 24 horas, 7 días a la semana a un paciente de manera exclusiva, también habrá reevaluaciones por médicos distintos. En cada registro debe cumplirse los requisitos que hacen los datos fiables, además de originales(el propio medico lo hace), atribuibles (firma del medico y sello), exactas (que ponga la fecha y hora del momento que escribe), integridad (no hacer borrones ni enmendaduras, o corregir usando GCP) de modo que siempre existe la posibilidad de que alguien cometa una omisión o error involuntario. Esta discontinuidad por diseño es un factor adicional en la aparición de errores. Ahora bien, ¿Qué pasa cuando no vienen los especialistas que se solicita y esta demora puede tener una implicancia legal? Se debe registrar en la historia clínica a que hora llamaste y que se insiste con enfermería o central telefónica. Pero, ¿si fuera una sospecha de abdomen agudo?, debería comunicarse de médico a médico, debe ser OBLIGACIÓN del medico de guardia dejar dicho a la central telefónica o su asistente en donde se encuentra por si se necesita su presencia en corto plazo. Si no logra comunicarse, avisar al medico jefe y registrarlo en la historia.

Volviendo al asunto de la historia clínica, resumir es difícil con riesgo de perder datos que puedan suponer o hacer suponer una conducta negligente o indolente con un paciente. Me acuerdo como un docente me decía: "Primero indicas al paciente, después escribes". Si y no, con el tiempo te das cuenta que si haces algo por tu paciente y va bien, todos contentos, pero si las cosas van mal, puedes tener problemas graves. Si no es una emergencia hacer algo, es mejor tomarse un tiempo para escribir en la historia, las razones de las decisiones medicas, y documentar el consentimiento informado en caso de procedimientos o la decisión conjunta de una indicación, como el inicio o no de anticoagulación, o la rotación de un antibiótico. Si no lo haces en ese momento, hacerlo en otro momento, no es igual porque puedes olvidar detalles importantes.

Entonces, debemos aprender a no dejar de escribir los hechos, considerando siempre que esta historia clínica puede ser auditada y potencialmente utilizada a favor o en contra tuyo. Mi esposa me cuenta que le llama la atención que los médicos de USA escriben "todo", lo que piensan, lo que el paciente dijo, lo que decía que sentía, sus apreciaciones en voz alta, cosas que no solemos escribir nosotros.

También no hay que "telear", es decir inventarse cosas que sabemos que no hacemos, por ejemplo el registro de la presión arterial en un paciente no hipertenso, ya que las funciones vitales son registradas por enfermería, no hay necesidad de volver a escribirlo, si considera ud. que su equipo de salud es confiable, ¿no es verdad?. Si no lo es, su energía se irá en confirmar el trabajo de otros. Lo que quiero decir es que debe anotar lo relevante a tu trabajo y no distraerse en otros aspectos que ya figuran en la historia clínica.

Las limitaciones humanas en concentración y fatiga mental pueden jugarle una mala pasada, ahora bien, ¿qué es lo central? ¿lo importante? lo resumo en estas preguntas:

¿Cómo se siente el paciente hoy? SUBJETIVO

¿Cual es el estado actual del paciente ? OBJETIVO

¿Cuáles son los diagnósticos actuales? APRECIACION

¿Que vamos a hacer hoy por el paciente ? PLAN INMEDIATO

¿Qué esta pendiente o que es lo que estamos esperando? PLAN MEDIATO

¿Se informó al paciente y/o familiar y se resolvieron sus dudas? EDUCACIÓN

En conclusión: Procurar demostrar con la historia clínica el  CONTROL de los procesos, aun cuando sabemos que la verdad es que jamás podemos ser tan categóricos en medicina, lo que parece ser muy simple como anotar una evolución en la historia clínica, esconde una complejidad que por definición es imposible de abordar bajo la perspectiva newtoniana de causa-efecto frente a un evento inesperado o usarse por los jueces y auditores para "reconstruir" un error o decisión médica en un ambiente determinado, en medio de procesos, creencias, relaciones interpersonales, perspectivas y carencias propias de los sistemas de salud jurásicos que tenemos a disposición. Queda claro que solo la historia clínica no puede ser prueba suficiente para condenar o exculpar a alguien. Pero si puede servir para que los médicos aprendamos de los eventos para que no ocurran de nuevo, de hecho es la única manera de mejorar.

Mientras no tengamos aún documentos electrónicos y formatos amigables que simplifiquen el trabajo (proceso no exento de esfuerzo) es la historia clínica nuestra única herramienta de demostrar lo que hicimos, y si lo hicimos bien.