lunes, 29 de octubre de 2018

TEORÍA DEL ACTO MÉDICO EN TIEMPOS DEL INTERNET

Saludos a todos, esta vez quiero reflexionar sobre el Acto médico y sus cambios estructurales en los tiempos de internet. Para ello se debe entender que el paciente ya no es el de antes, ahora dispone de mas información, ahora es un e-paciente, es decir, un paciente que navega en internet en búsqueda de una solución a un problema de salud. Igualmente, el médico también debe entender que no basta ser bueno sino parecerlo. Es decir, no basta comprender implícitamente que el médico busca la recuperación del paciente, sino demostrarla y sobretodo que el paciente lo reconozca, y para ello también el médico debe saber más que el paciente, aclarando la información que expresa en el diálogo cotidiano.

Así como Gabo relata  en su obra: "El amor en tiempos del cólera", acerca de la larga espera de Florentino para consumar su amor, hoy el médico, cual Florentino pretende demostrar su buena fe, su amor por el paciente, pero el paciente, cual Fermina, se ha desencantado del médico, de los médicos, ellos ya no le parecen lo que eran los “doctores de antes” que sabían todo y veían al abuelo, al papá a los niños. Inundados hoy y padeciendo la enfermedad social originada por el mal uso de internet, como el cólera de la novela, también hay víctimas de ambos extremos por la automedicación y la falta de adherencia a la que llevan. Peor aún, la popularización de la creencia que todo mal desenlace es culpa del médico se ve favorecida por esta falta de credibilidad e inducida por la desinformación que abunda en internet.

 El internet por su parte, ha "empoderado" al paciente haciéndolo creer que una lectura reemplaza el criterio médico,  cuestiona y obliga (lo cual no es necesariamente un problema) a que el médico se adelante a "lo que dice internet" y esté al tanto de las modas y tendencias, pero también de alertas recientes válidas, como es el caso del lote chino de valsartan que tuvo que retirarse, y el caso de la asociación entre cáncer de piel y hidroclorotiazida.


Un estudio acerca del uso de internet en pacientes realizado en una centro de salud de Madrid, demuestra algunos datos interesantes como que el 61% de pacientes busca información de su enfermedad, llegando hasta el 83,5% en el grupo de 25 a 44 años. Además Internet produce cambios en la forma de pensar y en los comportamientos de salud, principalmente en los menores de 45 años. (1)



Un paciente puede llevar años con un médico y no saber apenas, o entender menos de su propia enfermedad. Y hoy con Google y el acceso a otras opiniones médicas no siempre informadas, la confusión y frustración en el paciente y familiares se multiplica así como la aparición de errores médicos. (2)



Por otro lado, si un paciente gestante de 33 semanas con una enfermedad reumatológica viene por un cuadro respiratorio viral alto, pero llega el esposo diciendo que ha leído en internet que una paciente con trombofilia en el embarazo puede hacer tromboembolia pulmonar y neumonías, para evitarse problemas médico-legales, el ginecólogo la hospitaliza para "manejo expectante por amenaza de parto prematuro" y luego manda interconsultas a hematología, reumatología y medicina interna, por temor a que se complique dados los riesgos por la propia enfermedad de fondo, sin tomar en cuenta lo innecesario de someter recursos humanos y una cama hospitalaria por un miedo que muchas veces es sólo imaginario. Pero, ¿Cómo le hacemos entender? O mejor ¿qué herramientas dispone este ginecólogo para manejar una situación así? 

Entonces el Acto médico idealista que en los cuadernos de Debate del Colegio Medico sobreabunda de confianza mutua y amor, plagado de simplicidad, parece definido por  románticos que conciben la medicina como un sacerdocio, olvidando que existen otros factores que la han capturado, y que si los médicos no somos capaces de estandarizar procesos, y considerar la medicina mas un trabajo como cualquier otro, y no una vocación subjetiva, será difícil superarnos sino complacernos en nuestro "sacrificio".


Además, recordemos que hace tiempo el paciente impaciente ya no lo es, ahora es cliente, y los Centros de beneficiencia y caridad, cómo nacieron los hospitales gracias a la iglesia católica, ya no lo son, ahora son  IPRESS (Instituciones Prestadoras de Salud).

Ante tanta heterogeneidad de situaciones, la única solución es hacer el seguimiento, lo cual supone continuar el acto médico en otro acto médico, o parte del mismo. Y es allí donde aparecen nuevas posibilidades. Es allí donde puede regresar la figura del médico de cabecera  bajo una premisa diferente derivada de la cantidad de información y empoderamiento del paciente, la masificación del celular y  la pérdida de confianza en los médicos, no así en la medicina per se que cada vez nos sorprende con sus avances. 


Entonces se necesita un nuevo modelo donde esa discontinuidad del acto médico, de un paciente que va a emergencia, luego a consulta externa o hospitalización y siempre lo trata alguien distinto, termine a favor del paciente. Pero esto no sucederá si los médicos no imponemos nuestro criterio frente a los criterios mercantiles de las clínicas y aseguradoras, o de la mediocridad administrativa de los hospitales públicos.

Tal vez la respuesta esté en la telemedicina, que ya en muchos países  poco a poco va llenando espacios producidos por los sistemas de salud que ya no encuentran la manera de reducir costos, prevención primaria y secundaria, disminuir reingresos hospitalarios, y mejorar la satisfacción del paciente. Hay evidencia de su utilidad en estos temas, mejorando el acceso especializado a lugares alejados, evitando el traslado innecesario, y en el seguimiento de pacientes crónicos. (3)


Finalmente, aquí va el resumen: el acto médico ha evolucionado, se necesita de un nuevo contrato social, médico-cliente, y familiar responsable (dado que la mayoría son adultos mayores) como aliados considerando que la medicina es un trabajo como cualquier otro, con reglas, y normas qué hay que cumplir (procesos)  con lo que saltamos el escollo de  lo que “dice internet” por la confianza en el médico que se apoya en la evidencia disponible y que luego toma una decisión conjunta con el paciente, lo más explícita posible, considerando riesgos y alternativas y dejándolo registrado en la historia clínica digital y la nube digital; de modo que el paciente pueda acceder a sus datos en cualquier sitio a donde vaya, y otro medico pueda acceder a ella previa autorización.

Entonces, es momento de discutir con seriedad estas consideraciones, a menos que querramos seguir haciendo la medicina como hace siglos. En nuestras manos está.

(1) Viviana Marin-Torresa, Justo Valverde Aliaga, Ignacio Sánchez Miró, María Isabel Sáenz del Castillo Vicente, Elena Polentinos-Castro y Araceli Garrido Barral. Internet como fuente de información sobre salud en pacientes de atención primaria y su influencia en la relación médico-paciente. Aten Primaria. 2013;45(1):46-53
(2) El error médico en la prescripción de medicamentos y el impacto de una intervención educativa. http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2007/hi072c.pdf
(3) Rivera Leyva JE. Revisión Sistemática del Análisis de Costo-Efectividad de Programas de Telemedicina en Contextos de Subatención Médica. Disponible en: http://memorias.somib.org.mx/index.php/memorias/article/view/104




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