ACERCA DE LA DISCONTINUIDAD DEL ACTO MEDICO: ALTERNATIVAS EN EL MUNDO MODERNO

Saludos amigos, nuevamente vuelvo a escribir, esta vez sobre un tema estructural de la medicina, que pocas veces consideramos, que es la DISCONTINUIDAD POR DISEÑO del Acto Médico. En efecto, el Acto médico es muy complejo pues se basa en una relación y una comunicación que si no es clara, suficiente, continua, interactiva, proactiva, y si no considera los riesgos y beneficios de las decisiones del médico y del paciente, no puede considerarse de calidad. Un atributo crucial es la continuidad de la atención médica, por ejemplo: Cuántas veces nos ha dicho un familiar o paciente: "Dr. yo quiero que Ud. me vea porque ya conoce mi caso, y no quiero ir a otro médico que no lo conoce y empezar de nuevo" Hay una ventaja obvia en la continuidad del acto médico, pero no parece tan obvia cuando los médicos terminamos una consulta y no tenemos un sistema para hacer un seguimiento.

 Debo recalcar que es necesario partir de unas premisas que menciono a continuación y que tienen relación con el tema:

1. Los recursos (de cualquier tipo) incluyendo los recursos humanos son limitados. NO hay sistema que tenga un sólo médico 24 horas presenciales con un solo paciente.

2. Las necesidades son ILIMITADAS, pero además la tecnología genera soluciones a ciertas necesidades  pero también aparecen nuevas necesidades y problemas.

3. Todo es dinámico, todo cambia y más en medicina que está siempre en la línea fronteriza del avance científico.

Considerando estas premisas, la DISCONTINUIDAD DEL ACTO MEDICO se refleja en la fase 6 del acto médico.

1. Fase de presentación inicial: En el cual el médico se identifica y comienza a escuchar los problemas médicos del paciente-cliente, curiosamente algunos mencionan que en esta fase incluso desde el saludo, el paciente ya puede instintivamente decidir confiar o no en el médico.

2. Fase de análisis primaria: Con los elementos de la ectoscopia y historia clínica, entonces el médico ya esboza en su mente sus primeras impresiones y va elucubrando los exámenes que va a solicitar y los diagnósticos probables, en esta fase también el paciente ya observa como lo escucha el médico y la empatía que genera se refuerza o se pierde.

3. Fase de intervención: En esta fase el médico comienza a examinar al paciente, con su permiso, y va dirigiendo su pensamiento a la par que examina, siente, toca, y hace maniobras que refuerzan o cambian el diagnóstico inicial.

4. Fase de análisis secundaria: en este punto el clínico ya puede aventurarse a establecer una hipótesis de trabajo basado en el raciocinio con los datos obtenidos, su experiencia y su intuición. En otras palabras, no solo se trata de medicina basada en la evidencia y razonamiento (datos) sino en su memoria de casos similares (experiencia) y su capacidad de predecir en el contexto del paciente que es lo que puede pasar al tomar una decisión diagnóstica y terapéutica (intuición)

5. Fase de comunicación al paciente y/o familiar: de acuerdo al caso, se comunica la hipótesis o las hipótesis, considerando la capacidad de entendimiento del paciente, de la manera más clara posible, y honesta, evitando excesos o alarmismos innecesarios, pero colocando el riesgo de complicaciones en el lugar correspondiente, dando la oportunidad de hacer preguntas o contactarlo luego. En esta fase también se explica el plan diagnóstico, los examenes auxiliares y el tratamiento que se va a indicar.

6. Fase de reevaluación: Este es el punto olvidado del acto medico hay dos escenarios:

• Si el caso es simple y  el médico ya dio un diagnóstico y tratamiento con intención curativa, sería importante saber la evolución de este caso, no se pude asumir con certeza absoluta que siempre es favorable, y es importante para el médico saber si su receta producto de su acto médico, realmente funciona. Por ejemplo: Cuantas "faringitis" terminan siendo neumonías, o "GECAs" eran en realidad casos de Abdomen Agudo.
• Si el caso es complejo y se necesita exámenes auxiliares, y no es algo que debe derivarse a emergencia por su gravedad, entonces es obligatorio reevaluar al paciente. La pregunta es: ¿Cuándo y cómo? Se puede citar al paciente para que venga a un control en un tiempo razonable, pero ¿Si el paciente es adulto mayor y no puede venir nuevamente porque el hijo trabaja la proxima semana y ya no puede pedir permiso? ¿Si el paciente tiene que viajar por trabajo?¿Si el paciente no tiene dinero para una segunda consulta? Me parece lo mas "antihumano" posible que muchos colegas respondan: "Ese no es mi problema".

En este contexto en el que el paciente necesita ser reevaluado, y el médico (responsable y bien formado) necesita reevaluar al paciente, ¿No es acaso la tecnología de comunicación una herramienta poderosa para solucionar problemas que no requieren necesariamente la presencia física del médico?

De allí que cuando escucho críticas fáciles a la comunicación virtual (telefonía, mensajes de texto, whatssapp, e-mail, videollamadas) con pacientes para solucionar problemas cotidianos (por ejemplo, si debe seguir con dieta, cuantos días mas debe tomar un diurético, o un antibiótico, si puede viajar o no, si necesita otra consulta, o otro examen, si necesita ser derivado a otra especialidad) pretender que pague otra consulta me parece muy engorroso y poco práctico para el paciente, cuando la idea es facilitarle las cosas al paciente y garantizar un buen desenlace (¿o tal vez no?) Una vez escuche a una geriatra decir: "Yo nunca doy mi numero celular al paciente o familiar", me pregunto si realmente estamos entendiendo nuestra labor, que no es un favor que hacemos, tampoco es un servicio gratuito o por nuestra "vocación", ya que "nadie mas puede", sino que es un trabajo, un servicio remunerado, una responsabilidad.

Cuando facilito mi número celular o whastapp a pacientes que salen de alta hospitalizados es para cosas muy importantes, por ejemplo:

• Que me reporten los valores de INR en pacientes que usan warfarina, para hacer ajustes hasta que vaya a su cita por hematologia.
• Que me reporten los resultados de un paciente que quedaron pendientes (pruebas especiales, patología, cultivos de control)
• Que me reporten eventos adversos de medicinas con riesgo potencial, como anticoagulantes, o psicotrópicos para ajustar dosis en pacientes adultos mayores.

Por otro lado, cuando un paciente CONOCIDO pregunta algo generalmente son temas administrativos, o piden ayuda para procesos operativos como:

• Necesita un descanso médico y el que le dimos no le vale porque la empresa quiere otro formato.
• Quiere otro formato para su seguro o para viaje
• Quiere los resultados de los exámenes tomados
• Muchas veces quiere que le aconseje un médico de otra especialidad para que vea al paciente o a un familiar, o ellos mismos.
• Quieren confirmar una cita conmigo por consulta externa, preguntan horarios y fechas.

Todas estas preguntas perfectamente atendibles, en minutos (si no es segundos) mediante la comunicación virtual.

Es lógico que no todos pensemos igual, de hecho, siempre les digo a mis internos, que desarrollen la capacidad de ponerse en el lugar del paciente y su familia, ahora le llaman empatía, y que piensen que hay cosas que ellos saben que si algo DEBE hacerse, y se PUEDE HACER entonces HAY QUE QUERER HACERLO, lo que es correcto, no por comodidad. Hoy muchos huyen de la responsabilidad de servir mejor a los pacientes siendo un trabajo que realizamos incluso a pesar del sistema que no se cuestiona, que no piensa. Seamos nosotros quienes encontremos y usemos las herramientas para mantener la continuidad del acto médico bajo los límites del sentido común y siempre en favor del paciente.