COMO FRENAR LA RESISTENCIA BACTERIANA
Saludos a todos, escribo esta vez para reflexionar sobre la Resistencia Bacteriana y la manera como podemos (si es que podemos) frenar su avance a nivel mundial.
Las bacterias han existido desde que comenzó la vida, no se van a ir a otro planeta (quizás a Marte por colonos humanos) y se encuentran en "modo salvaje" en regiones profundas del planeta, y ¡oh! casualidad, aún en esas zonas agrestes donde la mano (¿moderna?) del hombre "racional" no llega, curiosamente también existen genes de resistencia. Se han encontrado diversas bacterias resistentes a variados antibióticos en lugares aislados del exterior durante al menos 4 millones de años, alguna de ellas resistente a 14 de los antibióticos comercializados (1).
Después de que la cuarta guerra mundial o el cambio clímático reduzcan la población humana, las bacterias seguirán existiendo. Como todo ser vivo, tiene mecanismos de supervivencia, no esperemos que las vamos a desaparecer, primer punto a tomar en cuenta. Y es importante porque cualquier persona es susceptible de infectarse de una bacteria oportunista y manifestarse clínicamente, dado que se cumplan las condiciones necesarias (exposición a una bacteria, una carga bacteriana alta o alteraciones en el sistema inmunológico del huésped)
La industria busca nuevos antibióticos, y lo único que hace es presionar para que aparezcan nuevos genes de resistencia, porque las bacterias no desaparecerán (lo dije antes) , y tarde o temprano los seres humanos ya sea por enfermedades sistémicas o por senectud, seremos mucho más susceptibles y por ende vamos a morir por una infección o por una complicación derivada de la misma como tercera causa de muerte en países de alto ingreso, y primera causa de muerte en países como el nuestro (2).
Además no todas las bacterias son "malas" muchas conviven con nosotros, y la flora intestinal denominada como microbioma nos sirven tanto para la digestión como para estimular la respuesta inmune frente a los virus y otras bacterias. (3)
Es de esperar que a más edad mas exposición a antibióticos y posibilidad de aparición de resistencia bacteriana. De modo que no debe sorprendernos encontrar resistencia en adultos mayores con múltiples comorbilidades, y se debe enfocar adecuadamente sin olvidar las causas de recurrencia mas comunes. Sin embargo, lo mas grave es encontrar cada vez más resistencia bacteriana en personas jóvenes y en infecciones ambulatorias, sin factores de riesgo documentados. Hoy la aparición de e. coli productoras de beta lactamasas ha aumentado significativamente, llegando a valores de 30% de cultivos de pacientes ambulatorios, comparado con 12% en países como España.
Entonces, voy al punto motivo de esta reflexión: ¿Qué hemos aprendido de toda la data acerca de prevalencia y incidencia de resistencia bacteriana y las tendencias alarmantes en todo el mundo? y si, me refiero a los médicos. ¿O sólo nos dedicamos a ser meros espectadores y describir la situación sin poder hasta ahora dar unas alternativas viables o al menos intentarlo? La OMS en el 2015 publico esta imagen:
- El exceso de prescripción de antibióticos, es CULTURA DE SALUD de los prescriptores, incluye el intrusismo. Consideremos que la atención primaria representa 2/3 del total de prescripciones (p. ej. Reino Unido.)
- El hecho de que no tomen el tratamiento completo es teórico y difícil de demostrar correspondiendo a un problema de CULTURA DE SALUD.
- El uso excesivo de antibióticos en la cría de ganado es más notorio en Estados unidos donde reciben 6 veces más antibióticos comparado con Reino Unido, por ejemplo y potencialmente favorece la resistencia antibiótica de manera general, no es una meta específica y los médicos asistenciales nada podemos hacer al respecto. El rol ambiental de heces de dicho ganado con bacterias resistentes en la aparición de infecciones en humanos está en estudio.
- El control inadecuado de las infecciones en hospitales y clínicas depende de GESTIÓN EN SALUD por falta de priorización institucional.
- La falta de higiene es un problema de CULTURA DE SALUD de médicos y personal de salud.
- El desarrollo de nuevos antibióticos NO reduce la resistencia bacteriana sino aumenta la misma, otra cosa es encontrar nuevas estrategias como potenciar los macrófagos, pero la industria por el momento sigue buscando nuevos compuestos químicos. (4,5,6)
Como vemos este es un tema principalmente de GESTIÓN y de CULTURA de SALUD, entonces ¿cuál es la participación de los médicos asistenciales en este tema? ¿Será que debemos exigir que la Gestión a cargo promueva una Cultura de Salud'? ¿Y cómo hacerlo?
Esto dicen los "expertos" de la OMS para contener el aumento de resistencia bacteriana:
1. Prescripción adecuada,
2. Educación comunitaria,
3. Vigilancia de la resistencia y de las infecciones asociadas a la atención en salud, y
4. Cumplimiento de la legislación sobre uso y dispensación de antimicrobianos.
La estrategia 1 y 3 se refieren a la estrategia de Antibiotical Stewardship, que no es otra cosa, que fabricar un mapa microbiológico de cada institución para lograr un adecuado manejo empírico, debe hacerse en tiempo real para tomar decisiones clínicas rápidas, no sirve de otra manera, tener datos de hace 2 años cuando todo ha cambiado. Esto es Gestión.(7)
En Reino Unido en 2018 se hizo un análisis de la prescripción antibiótica basada en expertos clínicos para definir cuando era apropiado o no el uso de antibióticos revisando historias clínicas del sistema de salud en atención primaria:
Finalmente, en base a estas consideraciones, voy a hacer unas propuestas mucho más concretas y específicas para abordar este problema y que dependen más de nosotros,
- Mejorar las herramientas para la detección de uso inadecuado de antimicrobianos en hospitalización y consulta ambulatoria.
- Una propuesta al respecto es incluir en la Historia Clínica, como parte de la anamnesis en un subtítulo (en todos los formatos físicos y electrónicos) lo que denominaremos: Historia o anamnesis farmacologica, haciendo enfasis en el uso de antibióticos recientes, nombre, dosis, duración, si tenia o no indicación medica. Está demás recordar que la adecuada elección de antibioticos empíricos frente a una infección severa influye en la mortalidad de los pacientes. Saber que un paciente se automedica y/o estuvo tomando antibióticos modificara la decisión de un clínico en cuanto a la elección de antibióticos.
- En emergencia y consulta ambulatoria, se debe hacer una estadística semestral por médico y por Servicio sobre los indicadores de prescripción de antibióticos, considerando por ejemplo Prescripción de Antibióticos/ Prescripción en general, Prescripción de Penicilinas/ Prescripción total de antibióticos, u otros.Este informe estaría a cargo de Calidad.
- Reforzar la vigilancia y la investigación
- Si hablamos de vigilancia, hay un serio problema de regulación en muchos países, donde se accede a antibióticos sin receta médica, incluso en países de Europa del este, donde dos de cada tres países se puede obtener antibióticos sin prescripción, y ni que decir en Latinoamérica, plagado de informalidad. Sin embargo, como dice el dicho: "En casa de herrero cuchillo de palo" ¿Cómo es posible que en países como Estados Unidos hayan aparecido tantas cepas resistentes, como las KPC? En un mundo globalizado el riesgo de transmisión a otros lugares es un hecho. Pero entonces, algo no debe estar funcionando adecuadamente lo cual me lleva a reforzar la idea que la solución no es más antibióticos y UCIs sino mas cultura y prevención.
- En el tema de investigación potenciar todo tipo de oportunidades para lo cual mas que trabas burocráticas, y reglamentos inviables y teóricos, se establezca condiciones favorables para el desarrollo de estudios clínicos y la profesionalización de los investigadores clínicos para elevar el nivel como país.
- Involucrarse en la gestión del establecimiento de salud,
- Exigir que se optimize los procesos, participar en reuniones académicas y aportar al cuerpo médico. Por ejemplo exigir que los cultivos sean tomados y enviados para su evaluación con rapidez, adquirir un rol protagónico. Los médicos asistenciales clásicamente "no nos metemos en política", porque ha un estigma de que "si reclamas, eres político", mientras en EU y Europa los médicos saben exigir mejores condiciones de trabajo y se organizan haciendo a un lado diferencias para beneficiar a pacientes exigiendo mejores procesos. También hay otro tipo de administradores, mucho más comprometidos, que están junto con el médico buscando activamente como mejorar el sistema, y no como aquí que sólo acuden ante eventos adversos o para desligarse de errores médicos que subyacen en un sistema de salud deficiente.
- Aprovechar el apoyo de la industria farmacéutica.
- Entrar con la suya y salir con la nuestra. Supone estrategia y cooperación, ellos no dejarán de existir, ni nosotros dejar de atender, vivir pensando que ellos son los "malos" es otro prejuicio. La industria tiene sus metas, es un negocio para ellos, pero también es parte del desarrollo, es un stakeholder, cumple un rol en investigación de nuevos fármacos y educación a pacientes y médicos. La investigación mejora la práctica clínica. Hace poco un amigo infectólogo presentó una iniciativa de la industria para vigilancia antibiótica, es válido. Cualquier esfuerzo es mejor que no hacer nada. Ir a una cena habiendo hecho un análisis crítico del estudio clínico no deja de ser un aprendizaje.
Quedando también en claro que un médico no puede evitar saber algo de Gestión, como parte de su entrenamiento so riesgo de trabajar como autómata, y eso es lo más peligroso en cualquier trabajo, no detenerse a pensar quiénes somos y a dónde vamos.
REFERENCIAS:
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